quarta-feira, 21 de agosto de 2013

CÂNCER DO COLO DE ÚTERO













INTRODUÇÃO


O câncer do colo do útero, ou ainda, câncer de cérvice uterina, ou mesmo câncer do colo uterino, é uma neoplasia maligna que se inicia, geralmente, nas células que revestem o órgão. As células normais do colo uterino podem desenvolver, gradualmente, mudanças pré-cancerosas que se transformam em câncer. Essas mudanças podem ser denominadas neoplasia cervical, lesão intraepitelial escamosa e displasia. Tais alterações podem ser detectadas através dos exames anuais de Prevenção do Câncer do Colo de Útero (PCCU), também conhecido como Papanicolau. Estas células anormais são consequência, geralmente, de uma infecção viral crônica com o Papiloma vírus humano – HPV. E tal infecção deve-se, ainda, na maioria dos casos pelo inicio precoce da vida sexual.


Segundo estimativa do Instituto Nacional de Câncer – INCA, o câncer do colo de útero é o segundo câncer mais frequente na população feminina, atrás apenas do câncer de mama, e ainda, a quarta causa de morte por câncer no Brasil. Em 2010, o numero de morte foi de 4.986 de mulheres acometidas por esse tipo de câncer, e, estima-se 17.540 novos casos em 2012.




Estágios da Evolução do Câncer do Colo do Útero:




Estágio 0:As células cancerígenas são encontradas apenas na superfície do colo do útero.Cânceres mais invasivos são separados em quatro estágios. 
Estágio I: Quando o câncer não se espalha para além do colo do útero. 
Estágio II:Significa que o tumor se espalha para a parte superior da vagina. 
Estágio III: Se estende para a parte inferior da vagina e acomete estruturas vizinhas. 
Estágio IV:O tumor atinge a bexiga ou o reto,ou células cancerosas se espalharam para outras partes do corpo (metástases) 

SINTOMAS

Trata-se de uma doença de desenvolvimento lento, que pode se assintomático na fase inicial, Quando inicialmente as células do colo uterino (também conhecido como cervix) se tornam cancerosas. Ao evoluir, porém, com a progressão e crescimento do tumor, podem apresentar sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal de coloração marrom e odor fétido, dores abdominais associadas a queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados.


FATORES DE RISCO

· Idade precoce na primeira relação sexual;
· Multiplicidade de parceiros;
· História de infecções sexualmente transmitidas
· Persistência da infecção pelo Vírus do PapilomaHumano (HPV)
· Tabagismo;
· Alimentação pobre em alguns micronutrientes
· Uso contínuo de anticoncepcional oral
· Higiene intima inadequada


PREVENÇÃO

Estudos demonstram a grande incidência do câncer do colo de útero, devido ao HPV, sendo que cerca de 90% dos casos o vírus se encontra presente. Por isso o uso de preservativos durante a relação sexual torna-se a principal prevenção dessa infecção. Além disso, deve se evitar o tabagismo, o uso prolongado de pílulas anticoncepcionais e atentar-se a uma alimentação mais saudável, associada a práticas de exercícios físicos. Deve-se, também, fazer habito a realização do exame preventivo, além de vacinar-se contra o HPV.


ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO

a) Realizar atenção integral às mulheres;
b) Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clínico das mamas, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão;
c) Realizar atenção domiciliar, quando necessário;
d) Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem;
e) Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessários para as ações propostas neste Caderno;
f) Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe.


DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do câncer do colo do útero inicia-se na consulta de enfermagem, que via desde a anamnese até a coleta de material para analise laboratorial, que é realizada através do exame de prevenção. Além desses diagnósticos, existem ainda alguns outros exames para-se diagnosticar a doença. São eles:

· Anamnese: Deve ser dirigida principalmente aos fatores de risco e aos sinais e sintomas relacionados ao câncer.

· Exame Físico: Deve incluir palpação do fígado, regiões supraclaviculares e inguinais para excluir metástases quando se estiver diante de doença localmente avançada.

· Exame Especular: Pode mostrar lesão exofítica, endofítica, ulcerativa ou polipóide, porém, se o tumor se origina do epitélio glandular no canal cervical, a ectocérvice pode parecer macroscopicamente normal. O tamanho da cérvice é melhor determinado pelo toque retal, o qual também é necessário para detecção da extensão da doença ao paramétrio.

· Citologia oncótica: É o principal método de rastreamento do câncer cervical, embora o tecido necrótico, sangramento e células inflamatórias possam prejudicar a visualização de células neoplásicas. A taxa de falso negativo da citologia pode ultrapassar 50%. Assim, um esfregaço negativo em uma paciente sintomática nunca deve ser considerado como resultado definitivo.

· Colposcopia e Biópsia dirigida: São etapas fundamentais na propedêutica do carcinoma invasor inicial do colo uterino, tendo a primeira a finalidade de delimitar a extensão da doença no colo e na vagina e a segunda, a confirmação do diagnóstico.

A biópsia torna-se relevante quando o exame histopatológico confirma lesões francamente invasivas, porém, necessitará complementação toda vez que a profundidade de invasão for menor do que 5 mm e a extensão inferior a 7 mm (microinvasão). Nesses casos, estará indicada a biópsia alargada, a conização ou a exérese da zona de transformação (EZT), na dependência do aspecto macroscópico e/ou colposcópico.

· Tomografia Computadorizada: Esse exame, também, consiste em identificar se o câncer não se disseminou para outros órgãos, como os gânglios linfáticos no abdômen e pelve, para o fígado, pulmões ou outras partes do corpo.

· Ressonância Magnética:Esse exame é particularmente útil na análise de tumores pélvicos e, também, na avaliação de metástases para o cérebro ou medula óssea.

· Urografia Intravenosa: Trata-se de um exame de RaiosX do sistema urinário realizado após a injeção intravenosa de um corante especial. Serve para detectar anormalidades no trato urinário, tais como mudanças causadas pela propagação do câncer do colo de útero para os linfonodos pélvicos.

· Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET): Esse exame mede variações nos processos bioquímicos, quando alterados por uma doença, e que ocorrem antes que os sinais visíveis da mesma estejam presentes em imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Permite detectar se o câncer se disseminou para os linfonodos. Raramente é usado para pacientes com câncer do colo de útero em estágio inicial, mas pode ser usado para detectar doença mais avançada.

· Radiografia de Tórax: Geralmente utilizada quando o câncer já foi identificado e deseja saber se esse não se disseminou para os pulmões.


TRATAMENTO

O tratamento de pacientes portadores do câncer do colo de útero baseia-se em cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O tratamento a ser realizado depende de uma avaliação sobre as condições clínicas do paciente, do tipo de tumor e de sua extensão. Sendo o tratamento cirúrgico geralmente indicado quando o tumor é inicial. Sendo feita a extração cirúrgica do útero, porção superior da vagina e linfonodos pélvicos. Podendo ser preservados os ovários em pacientes jovens, dependendo do estado de avanço que se encontra o tumor; quanto mais avançado, mais extensa é a cirurgia.

Tratamento por Estádios

Estádio IA1

No estádio IA1, a profundidade de invasão estromal é menor do que 3 mm e a extensão superficial é de até 7 mm. 

Com relação à histerectomia total (abdominal, vaginal ou via laparoscópica), dá-se preferência a via vaginal, se torna definida, por ser de menor custo, menor morbidade e menor tempo de internação. 

A linfadenectomia pélvica não se justifica para tumores em estádio IA1, visto que o comprometimento linfonodal nesses casos está em torno de 1,2%. O diagnóstico de microinvasão só pode ser definido pelo exame da peça de conização/ EZT do colo uterino. 

Estádio IA2

No estádio IA2, a profundidade de invasão estromal é de 3 a 5 mm e a extensão superficial é de até 7 mm.


TRATAMENTO

Histerectomia radical modificada (tipo II de Rutledge e Piver), que envolve colpectomia do terço superior de vagina, ressecção de metade dos ligamentos útero-sacros e paramétrios, associando-se à linfadenectomia pélvica.

Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica pode ser indicada em pacientes que manifestam o desejo de gestar.

Radioterapia exclusiva está indicada em casos de pacientes não-elegíveis para cirurgia.

A maior radicalidade do procedimento cirúrgico, nesses casos, se deve ao fato de que a incidência de comprometimento linfonodal pode chegar a até 13,8%, assim como a invasão parametrial proximal microscópica pode chegar a 5%. 

Estádios IB e IIA

O tamanho do tumor é fator relevante na escolha do tratamento inicial.

Lesões menores do que 4 cm nos estádios IB1 ou IIA: 
Histerectomia abdominal radical tipo III. Atualmente, vem sendo indicada a histerectomia radical tipo II para lesões menores do que 2 cm. 
Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica: para pacientes sem prole definida e com tumor até 2cm. 
Histerectomia radical vaginal com linfadenectomia pélvica: para casos selecionados. 
Radioterapia externa e braquiterapia: para pacientes com contra-indicação clínica para cirurgia. Nos casos de obesidade mórbida, em que a eficiência da radioterapia isolada pode ser comprometida, pode-se considerar o tratamento quimiorradioterápico concomitante. 

Indicações da radioterapia associada ou não à quimioterapia (pós-operatória)

Margens cirúrgicas da vagina comprometidas por carcinoma: braquiterapia de cúpula vaginal. 
Metástase ovariana. 
Metástase para linfonodos pélvicos. 
Invasão do tecido parametrial. 
Tumor maior do que 4cm, achado na peça operatória. 
Adenocarcinoma, principalmente G III, invasão do estroma cervical no terço externo e invasão do espaço linfovascular são considerados critérios de alto risco e a complementação radioterápica pode ser indicada. 

Se houver comprometimento das margens da vagina por neoplasia intraepitelial, é indicada a realização de propedêutica adequada para colpectomia.

Atenção!

As pacientes que apresentarem linfonodos pélvicos ou paraaórticos comprometidos não deverão ser submetidas à histerectomia, e sim à quimioterapia + radioterapia. A cirurgia, se realizada, aumentará a morbidade. 

Lesões maiores do que 4 cm nos estádios IB2 ou IIA 
Quimiorradioterapia concomitante: a droga indicada pelo Serviço de Oncologia Clínica do INCA é a cisplatina, na dose semanal de 40mg/m2, durante o curso da radioterapia externa. 
Radioterapia exclusiva: quando houver contra-indicação ao uso de agentes quimioterápicos. 

Estádios IIB, IIIA, IIIB e IVA

Nos estádios IIB, IIIA, IIIB e IVA, a quimiorradioterapia concomitante será feita da mesma forma que para o estádio IB2.

Tratamento cirúrgico paliativo para estádio IVA: derivações intestinais ou urinárias podem ser indicadas.

Pacientes, em estádio clínico IVA, com fístula vésico-vaginal ou retovaginal, podem ser candidatas à exenteração pélvica, na dependência do estado geral e PS da paciente ou receber radioterapia paliativa. 

Estádio IVB

O câncer do colo do útero em estádio IVB é uma doença incurável. São controversos os tratamentos do câncer avançado do colo uterino, sendo a quimioterapia, radioterapia e cirurgia consideradas paliativas e indicadas de acordo com cada caso. Deve-se avaliar a necessidade da radioterapia anti-hemorrágica. Como tratamento, a quimioterapia e radioterapia devem ser consideradas somente quando incluídas em protocolo.

As pacientes não serão submetidas à quimioterapia, principalmente se as escórias estiverem elevadas. 

Contra indicações para tratamento cirúrgico

Doenças que contra indiquem cirurgia de grande porte. 
Obesidade mórbida. 

Restrições para radioterapia

Obesidade mórbida 
Massa pélvica anexial 
Hemoglobina <10g/dl 
Colagenoses 
Processo inflamatório pélvico agudo 

Histerectomia

Os tipos de histerectomia, segundo Rutledge e Piver, estão descritos no quadro abaixo:

Tipo
Descrição
I
Histerectomia simples extrafacial
II
Histerectomia com remoção de metade dos paramétrios e útero-sacros com ressecção do terço superior da vagina
III
Histerectomia com remoção completa dos paramétrios e útero-sacros, incluindo terço superior da vagina
IV
Histerectomia com remoção de todo o tecido periuretral, ligadura da artéria vesical superior e ressecção de três quartos da vagina
V
Histerectomia com remoção da porção distal dos ureteres e bexiga

Fonte: Berek J.S., Hacker N.F. Practical Gynecologic Oncology 4th edition Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2005. p.352

Observação: Incluir a linfadenectomia pélvica completa (ilíacas, fossa obturadora e de linfonodos periureterais) em todos os tipos de histerectomia, com exceção ao tipo I.

Situações Especiais

Gestação

O tratamento do câncer do colo do útero na gestante depende do estadiamento e idade gestacional. 

Estádio IA1

Se o estádio IA1 foi definido pela conização com margens livres, seguir a gravidez até seu termo. A histerectomia (abdominal ou vaginal), dois meses após o parto, ficará condicionada ao desejo da paciente à nova gestação. 

Se a invasão em profundidade na peça de conização for menor do que 3mm com margem comprometida, é razoável o seguimento com colposcopia e colpocitologia da gestante até a viabilidade fetal, indicando reconização para definir conduta.

Estádios IA2 e IB1 

Até a 24ª semana de gestação: histerectomia radical e linfadenectomia pélvica com feto in situ. Recentemente, tem sido utilizada a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica por via abdominal na tentativa de salvar o concepto ou após a 24ª semana de gestação: aguardar a viabilidade fetal, cesariana e, posteriormente, histerectomia radical mais linfadenectomia pélvica.

Estádios IB, II, III e IVA

Radioquimioterapia: conforme a idade gestacional e a viabilidade fetal. Se o tratamento inicial proposto for a radioquimioterapia com o concepto in loco, a braquiterapia só pode ser iniciada após o esvaziamento do conteúdo uterino. 

Gestação até a 24ª semana: decisão, pela mulher ou pelo casal, de interrupção ou continuidade da gestação até a viabilidade fetal. 

Gestação com feto viável: cesariana antes da radioquimioterapia.



CONCLUSÃO

O câncer do colo de útero é uma doença de início silencioso de grande prevalência na população feminina mundial e por se tratar de uma doença tão agressiva, tem elevado nível de óbitos. Dessa forma fica claro a necessidade da conscientização da população afetada sobre tal doença, assim como o esclarecimento da necessidade do exame periódico de prevenção. 

Destaca-se, ainda, a importância do profissional da enfermagem, como sendo, em geral, o primeiro contato da grande maioria das mulheres afetadas pelo câncer do colo de útero, como, também, o percursor do principal meio de diagnostico dessa doença.


REFERÊNCIAS

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