CÂNCER DO COLO DE ÚTERO

INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero, ou ainda, câncer de cérvice uterina, ou mesmo câncer do colo uterino, é uma neoplasia maligna que se inicia, geralmente, nas células que revestem o órgão. As células normais do colo uterino podem desenvolver, gradualmente, mudanças pré-cancerosas que se transformam em câncer. Essas mudanças podem ser denominadas neoplasia cervical, lesão intraepitelial escamosa e displasia. Tais alterações podem ser detectadas através dos exames anuais de Prevenção do Câncer do Colo de Útero (PCCU), também conhecido como Papanicolau. Estas células anormais são consequência, geralmente, de uma infecção viral crônica com o Papiloma vírus humano – HPV. E tal infecção deve-se, ainda, na maioria dos casos pelo inicio precoce da vida sexual.

Segundo estimativa do Instituto Nacional de Câncer – INCA, o câncer do colo de útero é o segundo câncer mais frequente na população feminina, atrás apenas do câncer de mama, e ainda, a quarta causa de morte por câncer no Brasil. Em 2010, o numero de morte foi de 4.986 de mulheres acometidas por esse tipo de câncer, e, estima-se 17.540 novos casos em 2012.

Estágios da Evolução do Câncer do Colo do Útero:

Estágio 0:As células cancerígenas são encontradas apenas na superfície do colo do útero.Cânceres mais invasivos são separados em quatro estágios. 

Estágio I: Quando o câncer não se espalha para além do colo do útero. 

Estágio II:Significa que o tumor se espalha para a parte superior da vagina. 

Estágio III: Se estende para a parte inferior da vagina e acomete estruturas vizinhas. 

Estágio IV:O tumor atinge a bexiga ou o reto,ou células cancerosas se espalharam para outras partes do corpo (metástases) 

SINTOMAS

Trata-se de uma doença de desenvolvimento lento, que pode se assintomático na fase inicial, Quando inicialmente as células do colo uterino (também conhecido como cervix) se tornam cancerosas. Ao evoluir, porém, com a progressão e crescimento do tumor, podem apresentar sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal de coloração marrom e odor fétido, dores abdominais associadas a queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados.

FATORES DE RISCO

· Idade precoce na primeira relação sexual;
· Multiplicidade de parceiros;
· História de infecções sexualmente transmitidas
· Persistência da infecção pelo Vírus do PapilomaHumano (HPV)
· Tabagismo;
· Alimentação pobre em alguns micronutrientes
· Uso contínuo de anticoncepcional oral
· Higiene intima inadequada


PREVENÇÃO

Estudos demonstram a grande incidência do câncer do colo de útero, devido ao HPV, sendo que cerca de 90% dos casos o vírus se encontra presente. Por isso o uso de preservativos durante a relação sexual torna-se a principal prevenção dessa infecção. Além disso, deve se evitar o tabagismo, o uso prolongado de pílulas anticoncepcionais e atentar-se a uma alimentação mais saudável, associada a práticas de exercícios físicos. Deve-se, também, fazer habito a realização do exame preventivo, além de vacinar-se contra o HPV.

ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO

a) Realizar atenção integral às mulheres;

b) Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clínico das mamas, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão;

c) Realizar atenção domiciliar, quando necessário;

d) Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem;

e) Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessários para as ações propostas neste Caderno;

f) Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do câncer do colo do útero inicia-se na consulta de enfermagem, que via desde a anamnese até a coleta de material para analise laboratorial, que é realizada através do exame de prevenção. Além desses diagnósticos, existem ainda alguns outros exames para-se diagnosticar a doença. São eles:

· Anamnese: Deve ser dirigida principalmente aos fatores de risco e aos sinais e sintomas relacionados ao câncer.

· Exame Físico: Deve incluir palpação do fígado, regiões supraclaviculares e inguinais para excluir metástases quando se estiver diante de doença localmente avançada.

· Exame Especular: Pode mostrar lesão exofítica, endofítica, ulcerativa ou polipóide, porém, se o tumor se origina do epitélio glandular no canal cervical, a ectocérvice pode parecer macroscopicamente normal. O tamanho da cérvice é melhor determinado pelo toque retal, o qual também é necessário para detecção da extensão da doença ao paramétrio.

· Citologia oncótica: É o principal método de rastreamento do câncer cervical, embora o tecido necrótico, sangramento e células inflamatórias possam prejudicar a visualização de células neoplásicas. A taxa de falso negativo da citologia pode ultrapassar 50%. Assim, um esfregaço negativo em uma paciente sintomática nunca deve ser considerado como resultado definitivo.

· Colposcopia e Biópsia dirigida: São etapas fundamentais na propedêutica do carcinoma invasor inicial do colo uterino, tendo a primeira a finalidade de delimitar a extensão da doença no colo e na vagina e a segunda, a confirmação do diagnóstico.

A biópsia torna-se relevante quando o exame histopatológico confirma lesões francamente invasivas, porém, necessitará complementação toda vez que a profundidade de invasão for menor do que 5 mm e a extensão inferior a 7 mm (microinvasão). Nesses casos, estará indicada a biópsia alargada, a conização ou a exérese da zona de transformação (EZT), na dependência do aspecto macroscópico e/ou colposcópico.

· Tomografia Computadorizada: Esse exame, também, consiste em identificar se o câncer não se disseminou para outros órgãos, como os gânglios linfáticos no abdômen e pelve, para o fígado, pulmões ou outras partes do corpo.

· Ressonância Magnética:Esse exame é particularmente útil na análise de tumores pélvicos e, também, na avaliação de metástases para o cérebro ou medula óssea.

· Urografia Intravenosa: Trata-se de um exame de RaiosX do sistema urinário realizado após a injeção intravenosa de um corante especial. Serve para detectar anormalidades no trato urinário, tais como mudanças causadas pela propagação do câncer do colo de útero para os linfonodos pélvicos.

· Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET): Esse exame mede variações nos processos bioquímicos, quando alterados por uma doença, e que ocorrem antes que os sinais visíveis da mesma estejam presentes em imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Permite detectar se o câncer se disseminou para os linfonodos. Raramente é usado para pacientes com câncer do colo de útero em estágio inicial, mas pode ser usado para detectar doença mais avançada.

· Radiografia de Tórax: Geralmente utilizada quando o câncer já foi identificado e deseja saber se esse não se disseminou para os pulmões.

TRATAMENTO

O tratamento de pacientes portadores do câncer do colo de útero baseia-se em cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O tratamento a ser realizado depende de uma avaliação sobre as condições clínicas do paciente, do tipo de tumor e de sua extensão. Sendo o tratamento cirúrgico geralmente indicado quando o tumor é inicial. Sendo feita a extração cirúrgica do útero, porção superior da vagina e linfonodos pélvicos. Podendo ser preservados os ovários em pacientes jovens, dependendo do estado de avanço que se encontra o tumor; quanto mais avançado, mais extensa é a cirurgia.

Tratamento por Estádios

Estádio IA1

No estádio IA1, a profundidade de invasão estromal é menor do que 3 mm e a extensão superficial é de até 7 mm. 

Com relação à histerectomia total (abdominal, vaginal ou via laparoscópica), dá-se preferência a via vaginal, se torna definida, por ser de menor custo, menor morbidade e menor tempo de internação. 

A linfadenectomia pélvica não se justifica para tumores em estádio IA1, visto que o comprometimento linfonodal nesses casos está em torno de 1,2%. O diagnóstico de microinvasão só pode ser definido pelo exame da peça de conização/ EZT do colo uterino. 

Estádio IA2

No estádio IA2, a profundidade de invasão estromal é de 3 a 5 mm e a extensão superficial é de até 7 mm.

TRATAMENTO

Histerectomia radical modificada (tipo II de Rutledge e Piver), que envolve colpectomia do terço superior de vagina, ressecção de metade dos ligamentos útero-sacros e paramétrios, associando-se à linfadenectomia pélvica.

Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica pode ser indicada em pacientes que manifestam o desejo de gestar.

Radioterapia exclusiva está indicada em casos de pacientes não-elegíveis para cirurgia.

A maior radicalidade do procedimento cirúrgico, nesses casos, se deve ao fato de que a incidência de comprometimento linfonodal pode chegar a até 13,8%, assim como a invasão parametrial proximal microscópica pode chegar a 5%. 

Estádios IB e IIA

O tamanho do tumor é fator relevante na escolha do tratamento inicial.

Lesões menores do que 4 cm nos estádios IB1 ou IIA: 

Histerectomia abdominal radical tipo III. Atualmente, vem sendo indicada a histerectomia radical tipo II para lesões menores do que 2 cm. 

Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica: para pacientes sem prole definida e com tumor até 2cm. 

Histerectomia radical vaginal com linfadenectomia pélvica: para casos selecionados. 

Radioterapia externa e braquiterapia: para pacientes com contra-indicação clínica para cirurgia. Nos casos de obesidade mórbida, em que a eficiência da radioterapia isolada pode ser comprometida, pode-se considerar o tratamento quimiorradioterápico concomitante. 

Indicações da radioterapia associada ou não à quimioterapia (pós-operatória)

Margens cirúrgicas da vagina comprometidas por carcinoma: braquiterapia de cúpula vaginal. 

Metástase ovariana. 

Metástase para linfonodos pélvicos. 

Invasão do tecido parametrial. 

Tumor maior do que 4cm, achado na peça operatória. 

Adenocarcinoma, principalmente G III, invasão do estroma cervical no terço externo e invasão do espaço linfovascular são considerados critérios de alto risco e a complementação radioterápica pode ser indicada. 

Se houver comprometimento das margens da vagina por neoplasia intraepitelial, é indicada a realização de propedêutica adequada para colpectomia.

Atenção!

As pacientes que apresentarem linfonodos pélvicos ou paraaórticos comprometidos não deverão ser submetidas à histerectomia, e sim à quimioterapia + radioterapia. A cirurgia, se realizada, aumentará a morbidade. 

Lesões maiores do que 4 cm nos estádios IB2 ou IIA 

Quimiorradioterapia concomitante: a droga indicada pelo Serviço de Oncologia Clínica do INCA é a cisplatina, na dose semanal de 40mg/m2, durante o curso da radioterapia externa. 

Radioterapia exclusiva: quando houver contra-indicação ao uso de agentes quimioterápicos. 

Estádios IIB, IIIA, IIIB e IVA

Nos estádios IIB, IIIA, IIIB e IVA, a quimiorradioterapia concomitante será feita da mesma forma que para o estádio IB2.

Tratamento cirúrgico paliativo para estádio IVA: derivações intestinais ou urinárias podem ser indicadas.

Pacientes, em estádio clínico IVA, com fístula vésico-vaginal ou retovaginal, podem ser candidatas à exenteração pélvica, na dependência do estado geral e PS da paciente ou receber radioterapia paliativa. 

Estádio IVB

O câncer do colo do útero em estádio IVB é uma doença incurável. São controversos os tratamentos do câncer avançado do colo uterino, sendo a quimioterapia, radioterapia e cirurgia consideradas paliativas e indicadas de acordo com cada caso. Deve-se avaliar a necessidade da radioterapia anti-hemorrágica. Como tratamento, a quimioterapia e radioterapia devem ser consideradas somente quando incluídas em protocolo.

As pacientes não serão submetidas à quimioterapia, principalmente se as escórias estiverem elevadas. 

Contra indicações para tratamento cirúrgico

Doenças que contra indiquem cirurgia de grande porte. 

Obesidade mórbida. 

Restrições para radioterapia

Obesidade mórbida 

Massa pélvica anexial 

Hemoglobina <10g/dl 

Colagenoses 

Processo inflamatório pélvico agudo 

Histerectomia

Os tipos de histerectomia, segundo Rutledge e Piver, estão descritos no quadro abaixo:

Tipo	Descrição
I	Histerectomia simples extrafacial
II	Histerectomia com remoção de metade dos paramétrios e útero-sacros com ressecção do terço superior da vagina
III	Histerectomia com remoção completa dos paramétrios e útero-sacros, incluindo terço superior da vagina
IV	Histerectomia com remoção de todo o tecido periuretral, ligadura da artéria vesical superior e ressecção de três quartos da vagina
V	Histerectomia com remoção da porção distal dos ureteres e bexiga

Fonte: Berek J.S., Hacker N.F. Practical Gynecologic Oncology 4th edition Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2005. p.352

Observação: Incluir a linfadenectomia pélvica completa (ilíacas, fossa obturadora e de linfonodos periureterais) em todos os tipos de histerectomia, com exceção ao tipo I.

Situações Especiais

Gestação

O tratamento do câncer do colo do útero na gestante depende do estadiamento e idade gestacional. 

Estádio IA1

Se o estádio IA1 foi definido pela conização com margens livres, seguir a gravidez até seu termo. A histerectomia (abdominal ou vaginal), dois meses após o parto, ficará condicionada ao desejo da paciente à nova gestação. 

Se a invasão em profundidade na peça de conização for menor do que 3mm com margem comprometida, é razoável o seguimento com colposcopia e colpocitologia da gestante até a viabilidade fetal, indicando reconização para definir conduta.

Estádios IA2 e IB1 

Até a 24ª semana de gestação: histerectomia radical e linfadenectomia pélvica com feto in situ. Recentemente, tem sido utilizada a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica por via abdominal na tentativa de salvar o concepto ou após a 24ª semana de gestação: aguardar a viabilidade fetal, cesariana e, posteriormente, histerectomia radical mais linfadenectomia pélvica.

Estádios IB, II, III e IVA

Radioquimioterapia: conforme a idade gestacional e a viabilidade fetal. Se o tratamento inicial proposto for a radioquimioterapia com o concepto in loco, a braquiterapia só pode ser iniciada após o esvaziamento do conteúdo uterino. 

Gestação até a 24ª semana: decisão, pela mulher ou pelo casal, de interrupção ou continuidade da gestação até a viabilidade fetal. 

Gestação com feto viável: cesariana antes da radioquimioterapia.

CONCLUSÃO

O câncer do colo de útero é uma doença de início silencioso de grande prevalência na população feminina mundial e por se tratar de uma doença tão agressiva, tem elevado nível de óbitos. Dessa forma fica claro a necessidade da conscientização da população afetada sobre tal doença, assim como o esclarecimento da necessidade do exame periódico de prevenção. 

Destaca-se, ainda, a importância do profissional da enfermagem, como sendo, em geral, o primeiro contato da grande maioria das mulheres afetadas pelo câncer do colo de útero, como, também, o percursor do principal meio de diagnostico dessa doença.

REFERÊNCIAS

Disponivel em: 

http://www.tuasaude.com/cancer-de-utero/ 

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_profissionaisdesaude.pdf

http://www.prevencaodecancer.com.br/cancer-do-colo-do-utero.html

http://www.oncoguia.org.br/cancer-home/cancer-de-colo-do-utero/8/128/

http://saude.ig.com.br/minhasaude/enciclopedia/cancer-de-colo-do-utero/ref1238131525203.html

http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?688

http://www.slideshare.net/institutooncoguia/tudo-sobre-cncer-do-colo-do-tero-11279591

Acessados entre: 20 de outubro a 07 de novembro de 2012.

***Seminário apresentado sobre Câncer do Colo de Útero, por: Carlos Rocha; Dayane Silva; Deidiani Lima; Karla Talita; Katiuscia Carvalho.

Diabetes Mellitus

Introdução

Tem-se observado um crescente aumento epidemiológico das doenças crônicas no Brasil e no mundo, destacando-se entre essas, o Diabetes Mellitus.

Observa-se, ainda, a crescente taxa internação e mortalidade causadas pela Diabetes. No Brasil, segundo fonte da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquerito – Vigitel, o número de internação teve um aumento de 131.734 habitantes no ano de  2008 para 148.452 em 2010. E quanto a taxa de mortalidade, o aumento  foi de 24,1 óbitos por 100. 000 habitantes no ano de 2006 para 28.8 óbitos por 100.000 habitantes em 2010.

Tendo conhecimento de que se trata de uma doença metabólica, dieretamente ligada ao estado nutricional do individuo, tem-se a participação constante do profissional nutricionista ao tratamento do Diabete Mellitus. Visando a mudança do hábito alimentar do diabético, adequando sua alimentação de forma que essa traga-lhe beneficios a sua saúde e a melhoria da qualidade de vida.

Deve-se, também,  destacar a atuação do profissional da enfermagem, já que esse é geralmente o primeiro e mais constante profissional em contato com o paciente diabético, sendo ainda, e maior responsável pelos cuidados indicados  a tal pacientes.

Conceito

De acordo com o Ministério da Saúde, o Diabetes Mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.

O índice de diabetes tem se elevado vertiginosamente e a dieta habitual é um dos principais fatores determinantes passíveis de modificação na prevenção da doença. Um estudo recentemente divulgado pela OMS revela que em 2030, o diabetes mellitus será a segunda causa de morte na América Latina. De acordo com os indicadores da OMS, o mundo já vive uma epidemia de diabetes. Em 1985, a doença atingia aproximadamente 30 milhões de pessoas. O número aumentou para 135 milhões em 1995 e para 177 milhões em 2000. A entidade estima que a prevalência do diabetes deva alcançar 333 milhões de pessoas em 2025.

Retirado do site: <http://www.artigonal.com/nutricao-artigos/alimentos-funcionais-e-diabetes-2807373.html> Acessado em: 30/08/12

·         Diabetes Tipo I –  O pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina. E a doença ocorre mais na infância e adolescência, onde o individuo se torna insulinodependente, isto é, exige a aplicação de injeção de insulina;

·         Diabetes Tipo II –  As células são resistentes à ação da insulina. Em geral, acomete as pessoas depois dos 40 anos, e pode não ser insulinodependente.

·         Diabetes Gestacional – Ocorre durante a gravidez e, geralmente, é provocado pelo aumento de peso excessivo da mãe;

·         Há ainda Diabetes associados a outras patologias como pancreatites alcoólicas, uso de certos medicamentos, etc.

Consequências

São diversas as consequências causadas pela hiperglicemia a um paciente diabético, o que acaba por desenvolver sérios danos a saúde, como por exemplo:

·         Retinopatia diabética: lesões que aparecem na retina do olho, podendo causar pequenos sangramentos e, como consequência, a perda da acuidade visual;

·         Nefropatia diabética: alterações nos vasos sanguíneos dos rins que fazem com que ocorra uma perda de proteína pela urina. O órgão pode reduzir a sua função lentamente, mas de forma progressiva até a sua paralisação total;

·         Neuropatia diabética: os nervos ficam incapazes de emitir e receber as mensagens do cérebro, provocando sintomas, como formigamento, dormência ou queimação das pernas, pés e mãos;

·         Dores locais e desequilíbrio;

·         Enfraquecimento muscular;

·         Traumatismo dos pêlos;

·         Pressão baixa;

·         Distúrbios digestivos;

·         Excesso de transpiração e impotência;

·         Pé diabético: ocorre quando uma área machucada ou infeccionada nos pés desenvolve uma úlcera (ferida). Seu aparecimento pode ocorrer quando a circulação sanguínea é deficiente e os níveis de glicemia são mal controlados. Qualquer ferimento nos pés deve ser tratado rapidamente para evitar complicações que podem levar à amputação do membro afetado

·         Infarto do Miocárdio e Acidente Vascular Encefálico: ocorrem quando os grandes vasos sanguíneos são afetados, levando à obstrução (arteriosclerose) dos órgãos vitais como o coração e o cérebro.

·         Infecções: o excesso de glicose pode causar danos ao sistema imunológico, aumentando o risco da pessoa com diabetes contrair algum tipo de infecção. Isso ocorre porque os glóbulos brancos (responsáveis pelo combate a vírus, bactérias etc.) ficam menos eficazes com a hiperglicemia. O alto índice de açúcar no sangue é propício para que fungos e bactérias se proliferem em áreas como boca e gengiva, pulmões, pele, pés, genitais e locais de incisão cirúrgica.

Epidemiologia

Um comunicado da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 16 de maio de 2012 deu destaque ao crescente problema das doenças crônicas.

Um em cada 10 adultos no mundo, segundo o comunicado, tem algum tipo de diabetes.

Ainda segundo o comunicado da OMS, a prevalência média de diabetes no mundo está em 10% da população, sendo que em países como as ilhas do Pacífico, esse valor chegue a 33%.

No Brasil, baseado em estudos regionais de prevalência de diabetes tipo II e atualizando os dados para o CENSO IBGE 2010, a sociedade brasileira de diabetes considera que12.054.824 (doze milhões, cinquenta e quatro mil, oitocentos e vinte e quatro), é o numero estimado de diabéticos no país.

Ainda de acordo com a VIGITEL BRASIL 2011(Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquerito Telefonico), segue os seguintes dados:

Sintomas

Os sintomas das complicações da diabetes mellitus envolvem queixas visuais, cardíacas, circulatórios, digestivas, urinárias, neurológicas, dermatológicas e ortopédicas, entre outras.

Há uma triade clássica dos sintomas da diabetes, que se resume em: poliúria (pessoa passa a urinar com maior frequência), polidipsia (ocorre o aumento da sede e da ingestão de líquidos) e polifagia (há um aumento de apetite). Pode, ainda, ocorrer perda de peso. E estes sintomas podem ocorre mais rapidamente no diabetes tipo I, particulamente em crianças, se desenvolvendo em questão de semanas ou meses. Assim como, pode ser sutil, se desenvolver muito mais lentamente, ou até mesmo, ser completamente ausente no diabetes tipo II.

Quando a concentração de glicose no sangue encontra-se muito alta, ou seja, acima do limiar renal (Limite da concentração de uma substância no sangue, que posteriormente aparecerá na urina), a reabsorção da glicose no túbulo proximal do rim é incompleta, e parte dessa glicose é excretada na urina (glicosúria). Como resultado há o aumento da pressão osmótica de urina, que consequentemente inibe a absorção de água pelo rim, resultando na poliúria (eliminação de uma grande quantidade de urina com um aumento na frequência urinaria), ou seja, há uma perda acentuada de líquido. O volume de sangue perdido será repostos através de osmose da água armazenada das células do corpo, o que tem como consequênciaa desidratação e a sensação de sede aumentada. Quando os níveis altos de glicose permanecem por longos períodos, somados a pressão arterial alta, que é comum em diabéticos, pode vir a ocorrer à retinopatia, uma das complicações da diabetes que causa problemas nos olhos. Geralmente a visão borrada é a reclamação mais comum que leva ao diagnóstico de diabetes; sendo que o diabetes tipo I, deve ser suspeito em casos de mudanças rápidas na visão e o tipo II, geralmente causa mudanças mais gradual. Geralmente, em pacientes de diabetes tipo I, pode se apresentar, ainda, cetoacidose diabética, um problema de desregulação metabólica, resultado da deficiência severa à insulina, juntamente com um aumento relativo ou absoluto da concentração de glucagon. E assim, a acidose metabólica é causada pelo colapso no armazenamento de adipose e consequentes, níveis de ácidos graxos livres. Dá-se que o glucagon acelera a oxidação dos ácidos graxos livres produzindo excesso de corpos cetônicos (cetose); caracterizado pelo cheiro de acetona na respiração do paciente. Nos casos de acidose diabética severa, pode ocorrer o como (estado de inconsciência), possivelmente progredindo para óbito.

Um estado raro, porém igualmente severo, é estado não-cetótico, ou, estado hiperosmolar não-ceótico. Quadro caraqterizado por hiperglicemia severa (aumento anormal do nivel de glicemia), ausência de cetose ou cetoacidose, desidratação profunda, depressão sensório e elevação da pressão osmótica. Frequentemente o paciente tem ingerido autas quantidades de bebidas contendo açucar, levando a um ciclo vicioso em consideração a perda de liquido.

Destacam-se, frequentemente, de maneira mais simples os seguintes sintomas:

·         Sede excessiva;

·         Aumento do volume da urina;

·         Aumento do número de micções;

·         Surgimento do hábito de urinar à noite;

·         Fadiga, fraqueza, tonturas;

·         Visão borrada;

·         Aumento de apetite;

·         Perda de peso.

Diagnósticos

O diagnostico de diabetes é feito inicialmente através de anamnese, depois por exame clinico e por fim exames laboratoriais. O diagnostico, ainda, pode ser presumido devido à presença de sintomas e sinais clássicos da doença, que são: sede excessiva, aumento do volume e do numero de micções (incluindo o surgimento de hábito de acordar a noite para urinar), fome excessiva e emagrecimento.

Exames sugeridos

·         Glicemia de jejum:

A Glicemia de jejum é medida através de exame de sangue que analisa a taxa de glicose no sangue. Os valores de referência são: 70 a 99mg/dl.

·         Glicemia pós-prandial:

É, talvez, o método mais simples e cômodo, para avaliar se o individuo está diabético, principalmente do tipo II. Consiste em dosar a glicemia seguidamente, uma, duas e três horas após uma refeição rica em carboidratos. Em pessoas normais, os valores não devem ser superiores a 160mg/dl na primeira hora, 120mg/dl na segunda hora e 100mg/dl na terceira hora.

·         Curva Glicêmica:  

Este exame é indicado para avaliar diabetes tipo II ou gestacional. Consiste em, após uma coleta de sangue em jejum, administrar glicose por via oral, ou glucagon de maneira subcutânea e repetir a coleta de sangue, seqüencialmente uma, duas e três horas depois. O exame deve ser repetido no dia seguinte. Os valores de referencia são: de 95mg/dl inicial, 180mg/dl após uma hora, 155mg/dl após duas horas e 140mg/dl após três horas. O diagnóstico de diabetes é dado quando em dois dias diferentes os valores máximos são ultrapassados.

Fatores de Risco

Existem algumas situações a quais são presumidas como fatores de rico para o Diabete Mellitus. Algumas delas são:

·         Idade maior ou igual a 45 anos;

·         História Familiar de DM (pais, filhos e irmãos);

·         Sedentarismo;

·         HDL- baixo ou triglicerídeo elevado;

·         Hipertensão arterial;

·         Doença coronariana;

·         DM gestacional prévio;

·         Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetição ou morte de filhos nos primeiros dias de vida;

·         Uso de medicamentos que aumentam a glicose (cortisonas, diuréticos tiazídicos e betabloqueadores);

·         Obesidade.

Alguns desses fatores de risco são modificáveis, como o sedentarismo, que consiste na falta de atividades físicas, a obesidade, principalmente na Obesidade central (a qual a gordura se deposita dentro da barriga) e, o baixo nível de HDL e triglicerídeos elevados, assim como, o enlevamento do nível do LDL (Colesterol ruim), que pode ser regulado através de mudanças no estilo de vida, principalmente voltado ao hábito alimentar.  

Orientação Nutricional

Primeiramente, precisa-se entender que existem alguns tipos de diabetes diferentes, porém, em todos os tipos a orientação nutricional é semelhante.

A diabetes trata-se de uma doença crônica, ou seja, uma doença que não tem cura. Mas apesar de ter cura, pode ser controlada, de forma que o individuo possa ter ótima qualidade de vida.

A alimentação de um paciente diabético deve ser bastante controlada, e o cardápio deve ser elaborado visando o controle metabólico (glicose e gorduras) e a pressão arterial.

Enfim, é inegável a ligação entre dieta e saúde e esse conceito tem sido fortalecido e propagado rapidamente nos últimos anos, sob o caráter dos chamados alimentos funcionais.

De acordo com a secretaria de vigilância sanitária, do ministério da saúde, alimento funcional é "Aquele alimento ou ingrediente que além das funções nutritivas básicas quando consumido como parte da dieta usual produza efeitos metabólicos e/ou fisiológicos e/ou efeitos benéficos à saúde, devendo ser seguro para o consumo sem supervisão médica."
(RDC nº 18 de 30/04/99).

Ainda de acordo com SOUZA et al 2003 apud MORAES F P et al: Alimentos funcionais devem apresentar propriedades benéficas além das nutricionais básicas, sendo apresentados na forma de alimentos comuns. São consumidos em dietas convencionais, mas demonstram capacidade de regulares funções corporais de forma a auxiliar na proteção contra doenças como, hipertensão, diabetes e câncer.

Dieta

O termo “Dieta” é referente ao habito alimentar de um individuo, ou seja, cada pessoa tem uma dieta diferente, saldável ou não. A “Dieta” se diversifica de acordo com cada cultura, se adaptando também a cada nível social, de acordo com a condição financeira do individuo ou grupo familiar.

Em termos populares, porém, “Dieta” trata-se de uma forma de manter o peso ou uma boa condição de saúde. E é dentro dessa compreensão que é feito as orientações nutricionais aos pacientes diabético.

 

Orientações especificas para diabéticos

1.    [Retirar totalmente o açúcar, mel, açúcar mascavo, açúcar cristal, açúcar orgânico e todas as preparações que vão esses ingredientes (doces e sobremesas).]

2.    Não misturar e nem repetir os carboidratos na mesma refeição. Exemplo: arroz, batata, mandioca, mandioquinha, macarrão, pão, aveia, granola;

3.    Prefira o carboidrato integral. Ex: pão integral, macarrão integral, aveia, granola. A fibra presente nesse alimento ajuda a liberar o açúcar no sangue aos poucos e controlar a sobra de açúcar no sangue;

4.    Consumir em torno de 3 frutas por dia, mas deve ser fracionado, ou seja, uma de cada vez a cada 3 horas. De preferência, consuma a casca junto;

5.    Não tomar suco de frutas concentrados. Somente 1 fruta por copo;

6.    Os vegetais são importantíssimo na alimentação. As folhas podem ser consumidas à vontade. Em relação aos legumes cuidado com a beterraba. Nunca tome suco de beterraba. Consuma a beterraba junto com a refeição em pequena quantidade (em torno de 2 fatias finas ou 1 colher de sopa da beterraba ralada junto do almoço e jantar);

7.    É preciso entender a diferença entre light e diet. Uma alimento classificado como light diz que esse alimento tem redução de pelo menos 25 % de um dos componentes. O diet significa que o alimento tem ausência total de um nutriente. No caso dos Diabéticos o termo correto é o diet, por ter ausência total de açúcar. Se for comprar algum alimento light precisa conferir nos ingredientes descritos no rótulo, se na composição tem açúcar ou não;

8.    Os doces diet são boas opções para saciar a vontade de doces. Mas cuidado com a quantidade. Muitas vezes esses alimentos são mais gordurosos do que as versões normais;

9.    Não abuse das quantidades de adoçante. A recomendação é de 3 a 5 gotas por copo ou 1 sachê por copo. Dê preferência para os adoçantes naturais (steviosídeo ou sucralose).

(Cardápio criado pela nutricionista: Cristiane Mara Cedra - CRN3 19470, para o site: <http://www.anutricionista.Com>. Acessado em 30/08/2012).

Mas deve-se atentar que se trata de um cardápio que apenas ilustra os cuidados que devem ser tomado na alimentação de um diabético, mas é de extrema importância que um paciente diabético siga as orientações médicas e, se possível, que procure um nutricionista para que faça um cardápio adequado a sua situação.

Diet e & light

É preciso saber a diferença entre alimento Diet e alimento Light, pois há, ainda, uma grande confusão na hora da escolha desses produtos. Portanto, deve-se conhecer tal diferença para evitar possíveis erros, que venham a causar danos à saúde do paciente diabético.

·         Diet: De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), esse termo só pode ser aplicado a alimentos que se destinam a dietas com restrição de nutrientes, como carboidrato, gorduras, proteína, sódio, glúten, entre outros. Sendo destinados a dietas com ingestão controlada de nutrientes. Estes alimentos não podem ter a adição de nutrientes, sendo permitida, apenas a existência do açúcar natural do alimento.

·         Light: O termo Light pode ser utilizado em produtos que tenham baixo ou reduzido valor energético ou valor nutricional. Os alimentos Light devem ter a redução de 25% em termos de calorias, em comparação com produtos similares convencionais. Deve-se, ainda, conter no rotulo o alimento ao qual se compara.

Entendendo as diferenças entre Diet e Light, pode se diferenciar com facilidade a os consumidores a quais se destinam cada grupo.

Os consumidores de produtos Diet, normalmente apresentam problemas metabólicos ou fisiológicos específicos. Precisam de alimentos especialmente formulados, a fim de eliminar ou substituir algum componente como açúcar, no caso de diabéticos, e sal, no caso de hipertensos.

Já os consumidores de produtos light, geralmente, são pessoas saudáveis, ou que estão acima do peso, que buscam de produtos com menos calorias ou com quantidade reduzida de algum nutriente, em comparação ao mesmo alimento convencional. Esses alimentos são recomendados, por exemplo, em dietas para perder peso.

Onde entra o “Zero”?

A denominação “Zero” foi mais uma jogada de marketing para chamar a atenção dos consumidores. O produto “Zero” normalmente indica que há  redução de 100% de algum nutriente, como o açúcar ou sal por exemplo.

Um diabético ao escolher um produto “Zero”, deve verificar se esse produto contém 0% açúcar, ou se trata de 0% de outro nutriente.

Tratamento

O tratamento do Diabetes Mellitus deve está de acordo com o tipo e o grau da doença. Sendo as principais indicações, em todos os casos e graus do Diabetes, uma alimentação adequada, que siga as indicações nutricionais, juntamente com atividade física, visando o controle metabólico e a melhoria de qualidade de vida do paciente diabético.

Sendo, apenas, a alimentação e as atividades físicas insuficientes como tratamento do Diabetes, o paciente passará, ainda, ao processo de tratamento medicamentoso, sendo esse tratamento prescrito por um médico endocrinologista, de acordo com cada caso analisado.

O tratamento, ainda, tem melhores resultado quando proporcionado por uma equipe multidisciplinar, a qual pode fazer parte: o endocrinologista, o nutricionista, o psicoterapeuta, o educador físico e o enfermeiro. Lembrando, porém, que o paciente deve ser membro ativo e principal nesse processo.

Tratamento medicamentoso

1.    Diabetes Tipo I

·         Insulinoterapia: Trata-se do tratamento através da administração exógena de insulina (geralmente por via subcutânea). Sendo que há diferentes tipos de insulinas, que deveram ser indicadas de forma que venha a atender a necessidade de cada paciente.

·         Transplante: Trata-se do transplante de pâncreas ou das células beta (As células betas são células endócrinas responsáveis por sintetizar e secretar o hormônio da insulina).

2.    Diabetes Tipo 2

·         Antidiabéticos orais: Trata-se de medicamentos que diminuem a resistência a insulina, administrados por via oral.

·         Insulinoterapia: Da esma forma citada no caso de Diabetes Tipo 1.

Medicamentos Antidiabéticos Orais

A tabela abaixo demonstra alguns medicamentos antidiabéticos de uso oral, e algumas informações relacionadas ao uso.

Tabela de antidiabéticos orais
Fonte:<http://www.emv.fmb.unesp.br/aulas_on_line/Endocrinologia/diabetes_mellitus/trat_diabetes.asp> Acessado em 01/09/2012.

Principais tipos de Insulina

As insulinas podem ser do tipo humanas ou análogas. As insulinas humanas têm estrutura molecular semelhante à insulina produzida pelo pâncreas humano, enquanto as insulinas análogas tiveram a sua estrutura molecular modificada, com o objetivo de alcançar um perfil de ação mais próximo do fisiológico.

 Existem análogos de ação lenta, rápida ou bifásica. Seno que para cada paciente, uma determinada insulina é mais adequada.

  

Canetas de aplicação de insulina.
Imagem retirada do site <http://www.novonordisk.com.br > Acessado em 01/09/12

 

Conclusão

Ao analisar esse artigo, chega-se a conclusão de que a Diabetes Mellitus trata-se de um grupo de doenças metabólicas, a qual o principal tratamento consiste na reeducação alimentar, com mudança de hábito e a exclusão parcial ou total de alguns nutrientes, principalmente o açúcar.

É de extrema importância que o paciente diabético se atente a sua alimentação e que, na hora da escolha dos produtos q venham formar o seu cardápio, faça preferencia aos produtos Diet e/ou Zero, atentando-se sempre para a especificação nutricional do seu rótulo.  Destaca-se também a necessidade da atividade física para a ajuda no controle metabólico, e a melhoria de qualidade de vida do paciente.

Dessa forma fica clara a necessidade de auxilio por parte de um profissional da nutrição, de um médico endocrinologista, de um educado físico e de um enfermeiro, que juntos devem formar um grupo eficaz no tratamento do Diabetes Mellitus. Sendo ainda de extrema importância que o enfermeiro, tenha ciência das necessidades fisiológicas desse paciente, sendo esse o profissional mais constante em relação ao tratamento dessa doença. Para isso, é necessário que tal profissional tenha os conhecimentos científicos necessários, em torno do que lhe diz respeito a metabolismo, fisiologia e nutrição.

Por fim, com o aumento epidemiológico das doenças crônicas como a Diabetes Mellitus, deve-se atentar ainda mais a preparação de profissionais capazes de agir de forma enfática para a melhoria e manutenção da saúde de seus pacientes, trabalhando em equipe com os mais diversos campos da saúde. E acima de tudo, deve-se trabalhar incessantemente na conscientização de seus pacientes e da população em geral, a respeito de uma continua mudança em seus padrões de vida, em especial em seus hábitos alimentares.

Referências:

http://www.diabetes.org.br/sala-de-noticias/2132-o-avanco-do-diabetes-no-mundo-segundo-a-oms

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.pdf

http://drauziovarella.com.br/doencas-e-sintomas/diabetes/diabetes/

http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_13464.php

http://pt.scribd.com/doc/2384817/CETOACIDOSE-DIABETICA-E-ESTADO-HIPERSOSMOLAR-NAO-CETOTICO

http://www.tuasaude.com/glicemia-de-jejum/

http://www.hs-menezes.com.br/page_25.html

http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/diretrizes.pdf

http://www.slideshare.net/DeniseSelegato/diabetes-12658274

http://www.minhavida.com.br/saude/temas/diabetes#top4

http://www.emv.fmb.unesp.br/aulas_on_line/Endocrinologia/diabetes_mellitus/trat_diabetes.asp

http://www.novonordisk.com.br/documents/article_page/document/tratamentotipo1_sobrediabetes.asp

http://tiojuliao.diabetes.org.br/Bet_Balanca/Dicas_de_Nutricao/nut33.php

http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/13-Diabetes.pd

http://webrun.uol.com.br/home/n/diet-light-e-zero-aprenda-as-diferencas-entre-eles/13210

http://nutricao.diabetes.org.br/diet-e-light

http://veja.abril.com.br/quem/diet-light.shtml

(Artigo retirado do Seminário de Nutrição, do Curso de Enfermagem - 3º Período Integral - FUNORTE, pelos acadêmicos: Barbara Leite, Carlos Rocha, Cleonice Ferreira, Dayane Silva, Deidiane Lima, Karla Talita, Katiúscia Carvalho. Sob orientação da Profª.  Maysa Dutra.)